Traitement au clinic

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offen-chirurgische Eingriffe 

1. Äusseres Genitale/Hodeneingriffe: 

Engstellen der Harnröhre sind in den meisten Fällen erworben und nur selten angeboren. Sie können einerseits durch Harnröhrenentzündungen und andererseits durch Verletzungen im Rahmen operativer Eingriffe, Kathetereinlagen, Blasenspiegelungen und Fremdkörper verursacht werden. Wird eine bestehende Enge, die den Harnabfluß aus der Blase erschwert, nicht therapiert, kann es mittelfristig zu Komplikationen kommen. Immer wiederkehrende Harnwegsinfektionen, Entstehung einer schlaffen Blase mit zunehmenden Harnstau der Nieren und Einschränkung der Nierenfunktion. Akute Probleme sind Harnstrahlabschwächung, gehäufter Harndrang mit erschwerter Blasenentleerung, verlängerte Entleerungszeit, bis hin zum Harnverhalt. Strikturen sind beim Mann überwiegend in der bulbären (mittleren) Harnröhre lokalisiert, bei Frauen sind Harnröhrenengen ein seltenes Krankheitsbild. Primär können die Strikturen durch die Harnröhre hindurch mit (Urethrotomia interna nach Sachse) oder ohne (Urethratomia nach Otis) Sicht geschlitzt werden.

Harnröhrenengen an der äußeren Harnröhrenmündung (Meatusstenose ) betreffen beide Geschlechter. Therapeutisch ist eine einfache Schlitzung oder eine kleine plastische Korrektur durch Ausnähung der Harnröhrenschleimhaut möglich.

Bei den operativen Verfahren stehen dem Arzt mehrere Möglichkeiten zur Verfügung, wobei die häufigste die TURP (transurethrale Prostata-Resektion) ist. Sie gehört zu den am häufigsten durchgeführten Operationen überhaupt und führt in der Regel zu einem guten Ergebnis. Dabei handelt es sich um eine Resektion mittels einer in die Harnröhre eingeführten Schlinge an einem langen, starren Stab. Der Operateur kann dabei durch eine Optik seine Schritte verfolgen, die herausgeschnittenen Gewebereste, sog. Resektionsspäne, werden über eine Spülung entfernt. Dabei wird das Prostatagewebe entfernt, die Kapsel jedoch, in der sie sich befindet, wird stehengelassen. Am besten kann man sich diese Operationstechnik mit dem Aushöhlen einer Orange vorstellen, bei der das Fruchtfleisch durch ein kleines Loch nach und nach entfernt wird, wobei die Orangenschale unversehrt belassen wird. Weil die Kapsel erhalten bleibt, müssen auch Patienten, die eine TURP hinter sich haben, nach der Operation weiter die Vorsorgeuntersuchung zur rechtzeitigen Erkennung eines Prostatakarzinoms in Anspruch nehmen. Die Risiken dieser Operationstechnik teilt man in frühe und späte Komplikationen ein. Bei den frühen Komplikationen beobachtet man Nachblutungen, Nebenhodenentzündung (Epididymitis) und Lungenembolien. Die Spätkomplikationen sind Harninkontinenz (aufgrund der fehlenden Prostata), Verwachsungen (Strikturen) der Harnröhre oder chronische Harnwegsinfekte. Selten kommt es zu einem Erektionsverlust, was aber mit den neuartigen bipolaren Stromtechniken seltener der Fall sein sollte. Nachblutungen ohne Beschwerden gehören in den erstem Wochen zur Regel. Im Zusammenhang mit der TUR-P Operation kann ein TUR-Syndrom entstehen: Das ist dann der Fall, wenn die Spülflüssigkeit über eröffnete Gefäße in den Blutkreislauf gelangt. Dadurch kommt es zu einer Veränderung der Elektrolytsituation und zu einer Belastung des Kreislaufs. Das kann zu einem Schock oder zu einem Lungenödem führen. Sehr oft kommt es nach der TUR-P zu einer so genannten retrograden (rückwärtigen) Ejakulation. Das bedeutet, dass Samenflüssigkeit auch in die Blase übertritt. Von den Betroffenen wird das allerdings nicht als störend empfunden. Die Libido, Erektion und Orgasmusfähigkeit bleiben erhalten. Etwa 10 Prozent der Operierten benötigen nach Jahren eine Nachresektion. Vor allem wegen der weiterentwickelten, verbesserten Techniken und der Herabsetzung der Komplikationsrate, gibt es momentan kein anderes Verfahren, das die TURP als Standardmethode ersetzen kann.

Die transurethrale Resektion der Blase stellt ein endoskopisches Verfahren zur Behandlung des Blasenkrebses dar und unterscheidet sich kaum von der Prostataoperation durch die Harnröhre. Dieser Eingriff eignet sich in der Behandlung oberflächlicher Blasentumore. Diese Gewächse kommen gehäuft bei Rauchern vor und werden Papillome genannt. Der Eingriff bedeutet einerseits ein therapeutisches Verfahren, aber andererseits auch ein diagnostisches Manöver. Das Gewebe muss nach dem durchgeführten Eingriff zuerst untersucht werden, ehe der Arzt entscheiden kann, ob noch zusätzliche Massnahmen (Blasenspülungen) durchgeführt werden müssen.

Die Behandlung richtet sich nach der Ausbreitung des Tumors. Meist kann der Urologe während der Blasenspiegelung diese Tumoren mit einer elektrischen Schlinge (=TUR-Blase) abtragen. In der Regel haben diese Patienten eine sehr günstige Prognose. In vielen Fällen wachsen jedoch nach ein paar Monaten oder Jahren erneut solche Gewächse in der Harnblase. Aus diesem Grunde sind danach regelmässige Blasenspiegelungen durchzuführen.

Um einen solchen Eingriff vorzunehmen muss eine Narkose erfolgen und es ist mit einem Klinikaufenthalt von 3-4 Tagen zu rechnen. Nach der Operation muss die Blase mittels eines Katheters abgeleitet werden, zumal die Blasenwand mit dem Eingriff ausgedünnt wird. Als nachteilige Folgen konnen Perforation der Blasenwand entstehen, die in den überwiegend Anzahl der Fälle spontan Ausheilen. Selten muss ein operative Blasenübernähung erfolgen, die die Eröffnung der Bauchhöhle nötig macht. Nachblutungen können auftreten. Meisten können diese mit Blasenspülungen kontrolliert werden. Selten müssen blutstillende Massnahmen durchgeführt werden. In den ersten Wochen nach der Operation können immer wieder Blutbeimengungen im Urin beobachtet werden.

Die retrograde Ureteropyelographie gehört zu den Röntgenuntersuchungen, bei denen Kontrastmittel angewendet werden. Mit Hilfe dieser Untersuchung können Nierenbecken und Harnleiter dargestellt werden. Die Wortteile "ureter" und "pyelo" leiten sich beide aus dem Griechischen ab, wobei ersteres Harnleiter bedeutet und letzteres mit Becken übersetzt werden kann. Das Nierenbecken ist ein trichterförmiges Gebilde, das den aus der Niere kommenden Urin sammelt und über den Harnleiter in die Harnblase weiterleitet. Der Patient wird in der so genannten Steinschnittlage auf einen Untersuchungstisch gelegt. Dabei sind die Beine ähnlich wie bei einer gynäkologischen Untersuchung angewinkelt und nach außen hoch gelagert, also gespreizt. Meist verabreicht der Arzt für die Untersuchung ein Schmerz- oder Beruhigungsmittel. Eine Narkose ist nur selten notwendig. Die äußeren Geschlechtsorgane werden abgewaschen und steril abgedeckt. Dann bringt der Arzt ein betäubendes Gleitmittel in die Harnröhre ein. Vorsichtig führt er nun ein Gerät zur Blasenspiegelung (Zystoskop) ein. Nach Beurteilung der Harnröhre folgt die sorgfältige Inspektion der Harnblase. Hierbei untersucht der Arzt die Mündungen des Harnleiters (Ureterostien) in der Blase. Durch einen Arbeitskanal des Zystoskops führt er einen kleinen Schlauch mit abgerundeter Spitze wenige Millimeter in den Harnleiter ein. Nun werden Harnleiter und Nierenbecken mit dem Kontrastmittel gefüllt und die Röntgenaufnahmen durchgeführt.
Ein großer Vorteil dieser Untersuchung besteht in der Tatsache, dass der Arzt mit seinen Instrumenten schon an der Problemstelle ist und beispielsweise ein durch einen Stein gestautes Nierenbecken mit Hilfe des dünnen Kunststoffschlauches (Harnleiterkatheter) wieder entlasten kann. Der Patient ist dann meist unmittelbar nach dieser Maßnahme schmerzfrei. Es können auf diese Weise auch Urinentnahmen vom Harnleiter entnommen werden, um gegebenenfalls ein Tumor zu entdecken.

Syn.: Harnleiterschienung; bei Vergrößerung der um die Harnleiter gelegenen Organe (z. B. bei Karzinom oder Schwangerschaft) oder bei einem Harnleitersteinleiden kann ein Harnstau entstehen, der sehr schmerzhaft ist. Um dies zu verhindern, wird eine Harnleiter-Schiene benutzt. Dabei wird die Schiene, bestehend aus einem Schlauch und einem Führungsdraht, durch die Harnröhre in die Harnblase und weiter in den Harnleiter bis zum Nierenbecken eingeführt. Nachdem die Führungsschiene herausgezogen worden ist, kann der Harn durch den Schlauch abfließen. Die Harnleiter-Schiene sollte regelmäßig gewechselt werden. Um eine bakterielle Infektion zu verhindern, werden vorsorglich Antibiotika verabreicht. Für diese Eingriffe sollte üblicherweise eine Narkose erfolgen. Nach dem Eingriff können hartnäckige Harndrangphänome auftreten.

Die Entfernung dieser Schiene wird ambulant in der Praxis durchgeführt.

Die Ureterorenoskopie ist eine endoskopische Inspektion des Harnleiters und des Nierenbeckens. Neben diagnostischen Zwecken wird sie vor allem als Therapie angewandt. Die Spiegelung von Harnleiter und Nierenbecken (Uretero-reno-skopie) wird erst nach Ausschöpfen anderer zur Verfügung stehender Untersuchungsmethoden eingesetzt. Dabei wird das Endoskop durch die Harnröhre, vorbei an der Blase in den Harnleiter und weiter in das Nierenbecken eingeführt. Da ein solcher Eingriff schmerzhaft ist, wird er entweder in Vollnarkose oder in Spinalanästhesie durchgeführt. Komplikationen treten bei der Ureterorenoskopie selten auf. Indikationen sind u.a. der Verdacht auf einen Tumor, so dass gleichzeitig eine Biopsie entnommen werden kann oder die Abklärung einer einseitigen Hämaturie (Blut im Urin). Therapeutische Indikationen einer solchen Spiegelung sind vielfältiger. Oft werden auf diese Weise große Steine aus Harnleitern und Nierenbecken entfernt, wenn andere Methoden versagt haben. Diese Steine werden heute im Harnleiter zertrümmert und portionenweise entfernt. Die Ureterorenoskopie wird z.B. auch bei Schwangeren, bei denen eine Stoßwellentherapie wegen des Kindes kontraindiziert ist, angewandt.

Diese seltene Röntgenuntersuchung des Nierenhohlraumsystems benötigt eine Hospitalisation, da die Niere mittels einer Kanüle angestochen werden muss. Dies geschieht in örtlicher Betäubung und über die Kanüle wird schliesslich Kontrastmittel ins Sammelsystem der Niere gespritzt. Dabei werden Engstellen im Harnleiter sichtbar. Ueblicherweise wird diese Untersuchung im Rahmen von äusseren Nierenableitungen (Nephrostomie, s. u.) angewendet, um die Lage der Punktion zu kontrollieren. Die Gefahr dieser Untersuchung beeinhaltet Blutungen des Nierengewebes.

Eine Perkutane Nephrostomie, synonym Pyelostomie, ist die äußere Ableitung des Urins (Per-kutan=Durch die Haut) aus dem Nierenbecken durch einen Nephrostomie - Katheter.

Die Perkutante Nephrostomie ist dann notwendig, wenn es zu einer Abflussbehinderung des Urins aus einem oder beiden Nierenbecken kommt und sich in der Folge ein Harnstau einstellt, der zu einer Harnstaungsniere führt. Eine längere Druckbelastung der Nieren kann die Nierenfunktion beeinträchtigen, das Organ schädigen und zu Infektionen führen. Einer der Gründe für eine Druckbelastung der Niere durch Urin kann ein mechanisches Hindernis sein, etwa ein Nierenstein oder eine Einengung im Bereich der ableitenden Harnwege. Unter einer lokalen Betäubung wird das Nierenbecken unter Ultraschall oder Röntgenkontrolle angestochen und ein Plastikschlauch (Drainage) in das Nierenbecken eingelegt. Der Drainagekatheter wird dann an der Haut angebracht und mit einem Sammelgefäß oder Urinbeutel verbunden in den der Urin abfließen kann.

Die alternative Drainagemöglichkeit der Niere besteht in der inneren Urinableitung mittels Ureterschienung. Diese ist allerdings nicht in jedem Fall möglich. Die Punktion der Niere ist potentiell gefährlich und kann zu schweren Blutungkomplikationen führen, da die Blutversorgung der Niere arkadenförmig verläuft.

Die perkutane Steinentfernung stellt ein Minimal-invasives Verfahren dar.
Dabei wird von der Flanke aus unter Ultraschall- und Röntgenkontrolle ein Zugangkanal zur Niere (etwa 1 cm Durchmesser) angelegt, durch den kleine Arbeitsinstrumente wie zum Beispiel Laserfasern oder Greifzangen an den Stein gebracht werden können. Mit Hilfe elektrohydraulischer Sonden oder Laserfasern kann der Arzt den Stein dann systematisch unter direkter Sichtkontrolle am Monitor zerstören. Die Fragmente lassen sich absaugen oder mit der Zange entfernen.
Anders als mit der Stoßwellentherapie können hier in einer Therapiesitzung auch größere Steine komplett entfernt werden. Nachteilig ist dagegen die notwendige Narkose und der chirurgische Eingriff. Das Risiko einer schweren Blutung oder gar eines Nierenverlustes besteht. Hierfür ist die bogenartige Druchblutung der Niere verantwortlich (s. Abb unten). Deshalb eignet sich dieses Verfahren nur bei enorm grossen Nierensteinen und der Arzt muss im Einzelfall abwägen, welches Verfahren für den Patienten das günstige ist.